КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА

ПІБ:

Стать: ЧоловічаЖіноча

Дата народження

Маса тіла (кг)

Зріст (см)

Вагітність: YesNoНевідомо

Захворювання печінки: YesNoНевідомо

Захворювання нирок: YesNoНевідомо

Алергія: YesNo

ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛІКАРСЬКИЙ ЗАСІБ(-БИ) (ПЛЗ)

Торгова назва

Міжнародна назва

Форма випуску

Номер серії

Дата початку прийому (дд/мм/рррр)

Дата закінчення прийому (дд/мм/рррр)

Доза

Показання

видалити

додати ще одне призначення

ІНШІ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ (які приймали протягом останніх 3-х місяців)

Чи приймали протягом останніх 3 місяців інші лікарські засоби? YesNo

Торгова назва

Міжнародна назва

Форма випуску

Номер серії

Дата початку прийому (дд/мм/рррр)

Дата закінчення прийому (дд/мм/рррр)

Доза

Показання

видалити

додати ще одне призначення

ПІДОЗРЮВАНА ПОБІЧНА РЕАКЦІЯ(-Ї) (ПР)

Опис:

Дата початку ПР (дд/мм/рррр):

Дата закінчення ПР (дд/мм/рррр):

Чи супроводжувалася заміна ПЛЗ зникненням ПР?: YesNoне було замінено

Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?: YesNoПЛЗ повторно не призначався

Вжиті заходи: відміна супутнього лікуваннябез лікуваннямедикаментозна терапіянемедикаментозна терапія (у т.ч. хірургічне втручання)відміна ПЛЗзниження дози ПЛЗінше (вказати)

Назва заходу:

Медикаментозна терапія:

Наслідок: одужання без наслідківсмерть, пов’язана з ПРсмерть, не пов’язана з ПРпокращення станувидужання з наслідками (вказати)не відомийстан без змін

Вкажіть одужання з наслідками:

Критерії серйозності: смерть пацієнта (вказати)тривала непрацездатністьзагроза життюінвалідністьвроджені вади розвиткугоспіталізація чи продовження її термінівклінічно важлива подія (вказати)нічого з перерахованого

Уточнення:

ІНФОРМАЦІЯ ПРО РЕПОРТЕРА

ПІБ:

Телефон:

Професійна належність:

Заклад охорони здоров’я:

Address:

Email:

Дата отримання інформації про ВЕ:

Дата заповнення:

Я погоджуюся на збір та обробку моїх персональних даних *

Шрифт